Permohonan Klinik

SYARAT IZIN MENDIRIKAN KLINIK

  1. permohonan izin mendirikan klinik kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota Malang ;
  2. identitas lengkap pemohon (dalam bentuk fotocopy KTP) ;
  3. salinan/ fotocopy pendirian badan hukum atau badan usaha, kecuali untuk kepemilikan perorangan ;
  4. salinan/ fotocopy yang sah sertifikat tanah, bukti kepemilikan lain yang disahkan oleh notaris, atau bukti surat kontrak minimal untuk jangka waktu 5 (lima) tahun ;
  5. dokumen UKL-UPL dari Dinas Lingkungan Hidup ;
  6. layout IPAL ;
  7. profil klinik yang akan didirikan meliputi pengorganisasian, lokasi, bangunan, prasarana, ketenagaan, kefarmasian, laboratorium serta pelayanan yang diberikan ;
  8. izin mendirikan bangunan (IMB) peruntukan klinik dan surat keterangan domisili usaha (SKDU) dari kelurahan setempat ;
  9. surat kuasa bermaterai 6.000 rupiah (apabila proses pengurusan izin tidak dilakukan oleh pemohon atau diwakilkan) ;
  10. semua berkas diatas dimasukkan kedalam map keeper berwarna merah ;
  11. Pengurusan izin mendirikan klinik tidak dipungut biaya atau GRATIS.

formulir pendirian klinik dapat diunduh di sini : FORM IZIN MENDIRIKAN KLINIK th 2018  dan  Persyaratan Izin Mendirikan Klinik

 

KELENGKAPAN ADMINISTRASI IZIN OPERASIONAL KLINIK

  1. permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota Malang bermaterai 6.000 rupiah oleh pimpinan badan usaha/ perorangan ;
  2. surat rekomendasi dari puskesmas setempat ;
  3. fotocopy izin mendirikan bangunan ;
  4. fotocopy surat keterangan domisi usaha (SKDU) ;
  5. salinan/ fotocopy pendirian badan usaha kecuali untuk kepemilikan perorangan ;
  6. identitas lengkap pemohon (fotocopy KTP) ;
  7. surat pernyataan kesediaan menaati peraturan/ perundang-undangan yang berlaku oleh pimpinan badan usaha atau perorangan dengan materai 6.000 rupiah ;
  8. surat pernyataan kesediaan bekerja sebagai penanggung jawab dan staf pelaksana (setiap petugas) ;
  9. bukti hak kepemilikan atau penggunaan tanah atau izin penggunaan bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan bagi milik pribadi atau surat kontrak minimal 5 tahun bagi yang menyewa bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan ;
  10. dokumen UKL dan UPL ;
  11. profil klinik yang akan didirikan meliputi pengorganisasian, lokasi, bangunan, prasarana, ketenagaan, kefarmasian, laboratorium serta pelayanan yang diberikan ;
  12. fotocopy (dokter petugas atau dokter penanggung jawab : a. STR, b. SIP, c. ijazah dokter, d. SK terakhir penanggung jawab ;
  13. fotocopy (bagi bidan/ perawat/ apoteker atau tenaga kesehatan lainnya) : a. STR, b. SIK masing-masing tenaga kesehatan, c. ijazah masing-masing tenaga kesehatan ;
  14. fotocopy surat izin bagi tenaga kesehatan lain yang memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan ;
  15. daftar tarif pelayanan kesehatan yang diketahui oleh Dinas Kesehatan Kota Malang ;
  16. gambar denah bangunan beserta ukurannya sesuai dengan persyaratan kelengkapan bangunan (dilegalisir) ;
  17. peta lokasi klinik dengan pelayanan medis sejenis ;
  18. perjanjian kerjasama pengolahan limbah medis dengan rumah sakit yang mempunyai incenerator ;
  19. dokumen uji dan kalibrasi perelatan medis dan penunjang medis yang ada di klinik ;
  20. surat izin penggunaan peralatan medis dan penunjang medis yang menggunakan sinar peng-ion, harus memenuhi ketentuan dan diawasi oleh lembaga yang berwenang ;
  21. fotocopy surat izin yang lama ;
  22. surat kuasa bermaterai 6.000 rupiah (apabila proses pengurusan izin tidak dilakukan oleh pemohon atau diwakilkan) ;
  23. semua berkas diatas dimasukkan kedalam map keeper berwarna merah ;
  24. untuk pengajuan klinik yang baru, maka pemohon adalah nama pemilik, sedangkan untuk perpanjangan maka pemohon adalah penanggung jawab klinik ;
  25. fotocopy IPLC dan TPS B3 (untuk perpanjangan klinik) ;
  26. pengurusan izin penyelenggaraan klinik tidak dipungut biaya atau GRATIS.

formulir operasional klinik dapat diunduh di sini : IZIN OPERASIONAL KLINIK  dan untuk PERPANJANGAN : IZIN OPERASIONAL KLINIK PERPANJANGAN