SYARAT IZIN MENDIRIKAN KLINIK
- permohonan izin mendirikan klinik kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota Malang ;
- identitas lengkap pemohon (dalam bentuk fotocopy KTP) ;
- salinan/ fotocopy pendirian badan hukum atau badan usaha, kecuali untuk kepemilikan perorangan ;
- salinan/ fotocopy yang sah sertifikat tanah, bukti kepemilikan lain yang disahkan oleh notaris, atau bukti surat kontrak minimal untuk jangka waktu 5 (lima) tahun ;
- dokumen UKL-UPL dari Dinas Lingkungan Hidup ;
- layout IPAL ;
- profil klinik yang akan didirikan meliputi pengorganisasian, lokasi, bangunan, prasarana, ketenagaan, kefarmasian, laboratorium serta pelayanan yang diberikan ;
- izin mendirikan bangunan (IMB) peruntukan klinik dan surat keterangan domisili usaha (SKDU) dari kelurahan setempat ;
- surat kuasa bermaterai 6.000 rupiah (apabila proses pengurusan izin tidak dilakukan oleh pemohon atau diwakilkan) ;
- semua berkas diatas dimasukkan kedalam map keeper berwarna merah ;
- Pengurusan izin mendirikan klinik tidak dipungut biaya atau GRATIS.
formulir pendirian klinik dapat diunduh di sini : FORM IZIN MENDIRIKAN KLINIK th 2018 dan Persyaratan Izin Mendirikan Klinik
KELENGKAPAN ADMINISTRASI IZIN OPERASIONAL KLINIK
- permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota Malang bermaterai 6.000 rupiah oleh pimpinan badan usaha/ perorangan ;
- surat rekomendasi dari puskesmas setempat ;
- fotocopy izin mendirikan bangunan ;
- fotocopy surat keterangan domisi usaha (SKDU) ;
- salinan/ fotocopy pendirian badan usaha kecuali untuk kepemilikan perorangan ;
- identitas lengkap pemohon (fotocopy KTP) ;
- surat pernyataan kesediaan menaati peraturan/ perundang-undangan yang berlaku oleh pimpinan badan usaha atau perorangan dengan materai 6.000 rupiah ;
- surat pernyataan kesediaan bekerja sebagai penanggung jawab dan staf pelaksana (setiap petugas) ;
- bukti hak kepemilikan atau penggunaan tanah atau izin penggunaan bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan bagi milik pribadi atau surat kontrak minimal 5 tahun bagi yang menyewa bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan ;
- dokumen UKL dan UPL ;
- profil klinik yang akan didirikan meliputi pengorganisasian, lokasi, bangunan, prasarana, ketenagaan, kefarmasian, laboratorium serta pelayanan yang diberikan ;
- fotocopy (dokter petugas atau dokter penanggung jawab : a. STR, b. SIP, c. ijazah dokter, d. SK terakhir penanggung jawab ;
- fotocopy (bagi bidan/ perawat/ apoteker atau tenaga kesehatan lainnya) : a. STR, b. SIK masing-masing tenaga kesehatan, c. ijazah masing-masing tenaga kesehatan ;
- fotocopy surat izin bagi tenaga kesehatan lain yang memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan ;
- daftar tarif pelayanan kesehatan yang diketahui oleh Dinas Kesehatan Kota Malang ;
- gambar denah bangunan beserta ukurannya sesuai dengan persyaratan kelengkapan bangunan (dilegalisir) ;
- peta lokasi klinik dengan pelayanan medis sejenis ;
- perjanjian kerjasama pengolahan limbah medis dengan rumah sakit yang mempunyai incenerator ;
- dokumen uji dan kalibrasi perelatan medis dan penunjang medis yang ada di klinik ;
- surat izin penggunaan peralatan medis dan penunjang medis yang menggunakan sinar peng-ion, harus memenuhi ketentuan dan diawasi oleh lembaga yang berwenang ;
- fotocopy surat izin yang lama ;
- surat kuasa bermaterai 6.000 rupiah (apabila proses pengurusan izin tidak dilakukan oleh pemohon atau diwakilkan) ;
- semua berkas diatas dimasukkan kedalam map keeper berwarna merah ;
- untuk pengajuan klinik yang baru, maka pemohon adalah nama pemilik, sedangkan untuk perpanjangan maka pemohon adalah penanggung jawab klinik ;
- fotocopy IPLC dan TPS B3 (untuk perpanjangan klinik) ;
- pengurusan izin penyelenggaraan klinik tidak dipungut biaya atau GRATIS.
formulir operasional klinik dapat diunduh di sini : IZIN OPERASIONAL KLINIK dan untuk PERPANJANGAN : IZIN OPERASIONAL KLINIK PERPANJANGAN