Permohonan/ Perpanjangan Izin Laboratorium Klinik

Syarat-syarat yang diperlukan untuk mengajukan permohonan/ perpanjangan izin penyelenggaraan laboratorium klinik adalah sebagai berikut :

  1. Mengisi formulir permohonan/ perpanjangan izin penyelenggaraan laboratorium klinik ;
  2. Fotokopi kartu identitas diri ;
  3. Fotokopi Akte Pendirian Badan Hukum Pemohon ;
  4. Fotokopi Surat Keterangan Domisili Usaha (SKDU) dari kelurahan setempat ;
  5. Surat Pernyataan Kesanggupan Dokter Penanggung Jawab ;
  6. Fotokopi SIP Dokter Penanggung Jawab ;
  7. Surat Pernyataan Kesanggupan masing-masing tenaga teknis ;
  8. Surat Pernyataan Kesediaan mengikuti program Pemantapan Mutu ;
  9. Data kelengkapan Bangunan, data kelengkapan peralatan dan daftar karyawan terbaru ;
  10. Denah lokasi dengan situasi sekitarnya dan denah bangunan yang diusulkan ;
  11. Fotokopi dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) ;
  12. Fotokopi sertifikat akreditasi laboratorium ;
  13. Surat Izin Penggunaan Peralatan Medis atau Penunjang Medis yang menggunakan sinar peng-ion harus memenuhi ketentuan dan diawasi oleh Lembaga Yang Berwenang ;
  14. Fotokopi Dokumen Uji dan Kalibrasi peralatan di laboratorium yang terakhir ;
  15. Fotokopi Sertifikat Pelatihan Teknis Laboratorium (dan yang asli harap dibawa untuk ditunjukkan) ;
  16. Perjanjian Kerjasama Pengolahan Limbah Medis ;
  17. Pengurusan Permohonan/ Perpanjangan Izin Penyelenggaraan Laboratorium Klinik di Dinas Kesehatan tidak dipungut biaya atau GRATIS.